票面尺寸：14cm*16.5cm（竖）

票面时间：中华民国卅年十一月十二日（1941年11月12日）

从右上开始：骑缝字第 号，盖章（章和号，不清楚）

右上开始

框内：（横排）收款正收据，（竖排）今收到孟小东交来卅年度合理款贰元〇角〇分，交来地方款洋（）元，此据。村长：  财政主任： 经手人：孟九兰，中华民国卅年十一月十二日填发

框外：框下（横排）：交缴款民户；框左（竖排）：（一）村公所收款收据说明：1、此收据系村公所收到各民户款项时用之。2、此收据系由县政府统筹统发骑缝由县加盖县印统一编号分发到各村使用之。3、村公所填用时应填明收据日期及交款人姓名何年度何种款项（田赋合理负担等）加盖村公所公章村长财政主任经手人私章。4、填毕时第一联存根存村公所第二联连同民户交来之款项送区转县第三联交缴款民户。